Hausärztliche Gemeinschaftspraxis - Olga Erl & Rumyana Mincheva
Liebe Patientin, lieber Patient, bitte beantworten Sie die folgenden Fragen möglichst vollständig.
Sie helfen damit Ihren Fall richtig zu beurteilen und Gefahren bei einer Behandlung möglichst auszuschließen.
Wo treten die Schmerzen oder Bewegungsstörungen bei Ihnen auf ? Kopf/ Hals /Nacken Brustwirbelsäule/Brustkorb Lendenwirbelsäule/Becken
Leiden Sie unter akutem Nacken- und Hinterkopfschmerz ohne erkennbare Ursache, verbunden mit einem ein- oder doppelseitigen Rissgefühl im Nackenbereich? Ja/Nein
Treten Hörgeräusche (Tinnitus) in Übereinstimmung (zugleich) mit dem Pulsschlag auf ? Ja/Nein
Hatten Sie in den letzten Tagen oder Wochen flüchtige Lähmungs- erscheinungen (z.B. an Armen, Händen, Beinen, Füßen, Zunge? Ja/Nein
Hatten Sie Sehstörungen (plötzlich auftretende Doppelbilder)? Ja/Nein
Leiden oder litten Sie an Schluckstörungen? Ja/Nein
Leiden Sie an einer der folgenden Bindegewebe Erkrankungen? Ehlers Danlos Syndrom, Marfan Syndrom, fibromuskuläre Dysplasie? Wenn ja, an welcher ? Ja/Nein
Traten bei Blutsverwandten gehäuft Schlaganfälle auf? Ja/Nein
Nehmen Sie Medikamente ein? Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z. B. Marcumar, Aspirin ), Schlafmittel, Muskelrelaxantien,
Wurde Ihr Bewegungssystem durch einen Unfall schon mal in Mitleidenschaft gezogen? Ja/Nein
Wenn ja, hatten Sie Knochenbruche, Band- oder Gelenkverletzungen? Ja/Nein
Haben Sie Bandscheibenvorfälle? Wenn ja, wo? Ja/Nein
Ist bei Ihnen eine Osteoporose/ Knochenentkalkung bekannt? Ja/Nein
Für Frauen im Gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Ja/Nein ?
Ich habe den Aufklärungsbogen der Praxis Dr. Weyer/Erl zur Chirotherapie gelesen, verstanden, habe alle Fragen stellen können, keine Fragen mehr und wünsche, falls notwendig, eine chirotherapeutische Behandlung.
Datum, Unterschrift des Pat./Erziehungsberechtigten